פרטי המבקש

פרטי דו''ח החנייה

נספחים

התחייבות

הנני מתחייב/ת כי המידע שמסרתי לעיל מלא ואמין. במידה שהממונה יבקש מידע נוסף אהיה זמין באחת מדרכי ההתקשרות שציינתי לעיל להמשך טיפולו. כמו כן, ידוע לי כי לא ניתן לערער פעם נוספת על דו''ח זה. * שדה חובה