בקשה למקום חניה נכים

פרטי המבקש (פרטי בעל תג נכה)

שם משפחה (חובה)

שם פרטי (חובה)

מספר זהות (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון נוסף

סוג תו (חובה) כסא גלגלים משולש

תוקף תו:

מתאריך (חובה)

עד תאריך (חובה)

שם הנהג (חובה)

תוקף רשיון נהיגה (חובה)

כתובת מגורים

עיר (חובה)

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

כניסה

תא דואר

מיקוד

אבקש להקצות לי מקום חניה אישי בסמוך (חובה) למקום מגוריי למקום עבודתי

כתובת מקום עבודה

צירוף קבצים (חובה) בעלי נכות רפואית 90% ומעלה אחרים

יש לסמן (חובה) 1. הנני מצהיר, כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חניה אישיים לנכים, וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי או בשימושי בכתובת המבוקשת. (מגורים/עבודה בהתאמה).

יש לסמן (חובה) 2. הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. הנני מסכים, כי המידע יאומת מול משרדי הממשלה הרלוונטיים, לרבות משרדי הפנים והתחבורה.

יש לסמן (חובה) 3. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.

יש לסמן (חובה) 4. הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.

חיפוש על-ידי טקסט חופשי

חיפוש על-ידי אשף מתקדם

עדכונים שוטפים:

בקשה למקום חניה נכים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי המבקש (פרטי בעל תג נכה)

פרטי נהג

כתובת מגורים

כתובת מקום עבודה

כתובת מקום עבודה

הצהרת המבקש

האם דף זה עזר לך?

חיפוש על-ידי טקסט חופשי

חיפוש על-ידי אשף מתקדם

בקשה למקום חניה נכים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי המבקש (פרטי בעל תג נכה)

פרטי נהג

כתובת מגורים

כתובת מקום עבודה

כתובת מקום עבודה

הצהרת המבקש

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד