פרטי המבקש (פרטי בעל תג נכה)

 
סוג תו * שדה חובה

תוקף תו:

 פרטי נהג

כתובת מגורים

 
אבקש להקצות לי מקום חניה אישי בסמוך * שדה חובה

 
צירוף קבצים * שדה חובה

הצהרת המבקש