ניתן להוריד את הטופס ולמלא בצורה ידנית. להורדת הטופס לחצו כאן >
את הבקשות הידניות יש להגיש לתיבת דוא"ל k8tmazon@k-8.co.il או לחילופין לתיבת המסמכים בכניסה למחלקת הגבייה.

בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון  לפי סעיף 3ב(א2) (2) )ח) לחוק יסוד משק המדינה

פרטי המבקש 

מין * שדה חובה

מצב אישי * שדה חובה

המען

 

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? * שדה חובה

נא סמן את המשבצת המתאימה לבחירתך: * שדה חובה

(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

המבקש * שדה חובה
שם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

בן/ בת הזוג * שדה חובה
שם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

נפשות נוספות במשפחה * שדה חובה
קרבהשם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 202, לפי בחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידך.

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
(אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומא)

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

*אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגורין יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

הצהרה

הריני מצהיר כי: * שדה חובה

* שדה חובה

Browser not supported