טופס חלוקת תלושי מזון

בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון  לפי סעיף 3ב(א2) (2) )ח) לחוק יסוד משק המדינה

 

(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
(אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומא)

*אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגורין יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.